22Marzo

La salute delle mamme è la salute del mondo: il lavoro della OMS

a cura di Rita Breschi * Ostetrica, USL Toscana Centro e Centro di Salute Globale

Ogni giorno, circa 830 donne muoiono per cause legate alla gravidanza e al parto. Il 99% di tutte le morti materne avviene nei paesi in via di sviluppo.
Tra il 1990 e il 2015, il tasso di mortalità materna in tutto il mondo è sceso di circa il 44%, passando da 385 a 216 morti per 100.000 nati vivi (Millennium Developement Goal 5).
Questa tendenza dovrà consolidarsi tra il 2016 e il 2030, in accordo con l’obiettivo del Programma di Sviluppo Sostenibile, che prevede di ridurre il numero globale delle morti materne a meno di 70 per 100 000 nati vivi. (Sustainable Developement Goal).
Occorrerà specializzare gli interventi perché l’obiettivo futuro è molto ambizioso, e mira ad evitare la morte di 1.4 milioni di donne, vite risparmiate dal totale di 3.9 milioni di morti che sarebbero attese, se il tasso di decremento si mantenesse uguale a quello riscontrato fino al 2015. (1)

La salute delle mamme non è metà della salute delle persone che popolano il pianeta, è molto di più.
Soprattutto nei paesi in via di sviluppo, la salute riproduttiva coinvolge gli aspetti di tutto il sistema sociale, da quello economico a quello dei modelli di aggregazione, basta pensare alle difficoltà ulteriori che devono affrontare i bambini che sopravvivono alla morte della madre.
La salute materna incide moltissimo anche sulla salute neonatale, ripercuotendosi non solo sulle condizioni del bambino nell’immediatezza della nascita, ma anche sulla possibilità che il neonato ha di ricevere le cure adeguate da parte della mamma che possiamo considerare dei veri salvavita, e che sono la pratica del contatto Pelle a Pelle e l’allattamento al seno.
Quindi esiste un onere dovuto alla cattiva salute materna e neonatale che impatta sulla società e sul suo sviluppo socio-economico.
Nonostante le mamme ed i bambini siano rispettivamente la forza del presente e la speranza del futuro, nondimeno sono gli elementi più fragili e indifesi di queste società, quelli con meno diritti, quelli che patiscono i peggiori insulti della povertà, delle discriminazioni, delle guerre.

Perché le donne muoiono? (2)
Le donne muoiono a causa di complicazioni durante e dopo la gravidanza e il parto. La maggior parte di queste complicanze si sviluppano durante la gravidanza e di queste la maggior parte sono prevenibili o curabili. Possono esistere malattie precedenti che peggiorano durante la gravidanza, soprattutto se non gestite appropriatamente. Le principali complicanze che rappresentano quasi il 75% di tutti i decessi materni sono:

-grave sanguinamento (soprattutto emorragia dopo il parto)
-infezioni (di solito dopo il parto)
-alta pressione sanguigna durante la gravidanza (pre-eclampsia e eclampsia)
-complicazioni del parto
-aborti a rischio.

Molte sono inoltre le morti causate o associate a malattie come la malaria e l’AIDS durante la gravidanza.

A livello globale, si stima che entro la fine del 2015, circa 303 000 donne siano morte durante e dopo la gravidanza e il parto. (3) . La maggior parte di esse sono morte perché non avevano accesso routinario a cure qualificate e alle cure di emergenza. Le giovani adolescenti corrono un rischio più elevato di complicanze e di morte come conseguenza di una gravidanza rispetto alle altre donne.
La mortalità materna è più elevata nelle donne che vivono in zone rurali e tra le comunità più povere. L’assistenza qualificata prima, durante e dopo il parto può salvare la vita delle donne e dei neonati.

A livello globale, oltre il 10% di tutte le donne non ha accesso o non utilizza un metodo efficace di contraccezione. Si stima che soddisfare il bisogno insoddisfatto di pianificazione familiare potrebbe da solo ridurre il numero delle morti materne di quasi un terzo.
La UN Secretary-General’s Global Strategy for Women’s and Children’s Health aveva lo scopo di evitare 33 milioni di gravidanze indesiderate tra il 2011 e il 2015 e di salvare la vita delle donne a rischio di morire di complicazioni durante la gravidanza e il parto, tra cui aborti a rischio.

Transizione dagli Obiettivi di sviluppo del Millennio agli obiettivi di sviluppo sostenibile

Migliorare la salute materna era uno degli 8 Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDG), adottati dalla comunità internazionale nel 2000. In Africa sub-sahariana, un certo numero di paesi ha dimezzato i livelli di mortalità materna dal 1990. In altre regioni, tra cui l’Asia e il Nord Africa, è stato fatto ancora un più grande progresso.
Nello specifico il tasso di mortalità materna globale (cioè il numero di morti materne ogni 100 000 nati vivi) è diminuito solo del 2,3% all’anno tra il 1990 e il 2015, ma il declino accelerato della mortalità materna è stato osservato dal 2000 in poi . In alcuni paesi, il calo annuale della mortalità materna tra il 2000-2010 era al di sopra del 5,5%, tasso necessario per raggiungere il Goal.

Visto che è possibile accelerare la tendenza al ribasso, i paesi convergono ora dietro un nuovo obiettivo per ridurre ulteriormente la mortalità materna, riconoscendo come obiettivo di sviluppo sostenibile 3 quello di ridurre la mortalità materna globale a meno di 70 per 100 000 nascite, con nessun paese con un tasso di mortalità materna che sia oltre il doppio della media mondiale.

Dove si verificano casi di mortalità materna?

L’elevato numero di morti materne in alcune aree del mondo riflette le disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari, e mette in evidenza il divario tra ricchi e poveri. Quasi tutte le morti materne (99%) si verificano in paesi in via di sviluppo. Più della metà di queste morti si verificano in Africa sub-sahariana e quasi un terzo si verificano in Asia meridionale. Più della metà delle morti materne si verificano in ambienti fragili e dove sono previsti interventi umanitari.

Il tasso di mortalità materna nei paesi in via di sviluppo nel 2015 è 239 per 100 000 nati vivi rispetto a 12 per 100 000 nati vivi nei paesi sviluppati. Ci sono grandi differenze tra i paesi, ma anche all’interno dei singoli paesi, e tra le donne con reddito alto e basso e quelle donne che vivono in zone rurali rispetto a quelle che vivono nelle aree urbane.

Il rischio di mortalità materna è più alto per le ragazze adolescenti sotto i 15 anni e le complicazioni durante la gravidanza e il parto sono una delle principali cause di morte tra le adolescenti nei paesi in via di sviluppo, dove le donne hanno in media molte più gravidanze rispetto alle donne dei paesi sviluppati. Per questo la durata del rischio di morte a causa di una gravidanza è più alto. La probabilità che una donna di 15 anni possa morire per una causa legata a gravidanza o parto è di 1 su 4900 nei paesi sviluppati, rispetto a 1 in 180 paesi in via di sviluppo, fra cui spicca il dato dei paesi definiti “fragili”, in cui il rischio è di 1 su 54, a dimostrazione delle conseguenze dei guasti nei sistemi sanitari.

Come può la vita delle donne essere salvata?
La maggior parte dei decessi materni sono prevenibili, e le soluzioni di assistenza sanitaria per prevenire o gestire le complicanze sono ben noti. Tutte le donne hanno bisogno di accesso alle cure prenatali in gravidanza di assistenza qualificata durante il parto, di cura e di sostegno nelle settimane dopo il parto.
Salute materna e neonatale sono strettamente collegate. Circa 2,7 milioni di neonati muoiono ogni anno, e un ulteriore 2,6 milioni nascono già morti.

– E’ particolarmente importante che tutte le nascite siano assistite da professionisti sanitari qualificati per una gestione adeguata e tempestiva delle complicanze che possono verificarsi
-La somministrazione di ossitocina immediatamente dopo il parto riduce efficacemente il rischio di sanguinamento.
-L’infezione dopo il parto può essere estremamente limitata praticando una buona igiene e riconoscendone tempestivamente i segni, allo scopo di offrire un trattamento adeguato.
-La Pre-eclampsia dovrebbe essere diagnosticata precocemente e opportunamente gestita prima della comparsa di convulsioni (eclampsia) e altre complicazioni pericolose per la vita. La somministrazione di farmaci come il solfato di magnesio per la pre-eclampsia può ridurre il rischio di aggravamento del quadro.
-E’ anche indispensabile evitare gravidanze indesiderate e troppo precoci. Tutte le donne, incluse le adolescenti, hanno bisogno di accedere alla contraccezione e ai servizi di aborto sicuro nella misura massima di legge.

Perché le donne non ricevono le cure di cui hanno bisogno?

Le donne povere in aree remote hanno meno probabilità di ricevere assistenza sanitaria adeguata. Questo è particolarmente vero per le regioni con un basso numero di operatori sanitari qualificati, come l’Africa sub-sahariana e l’ Asia meridionale. Mentre i livelli di assistenza prenatale sono aumentati in molte parti del mondo negli ultimi dieci anni, solo il 51% delle donne nei paesi a basso reddito beneficia di assistenza qualificata durante il parto. Questo significa che milioni di nascite non sono assistite da una ostetrica, un medico o un infermiere professionista.

Nei paesi ad alto reddito, quasi tutte le donne hanno almeno quattro visite prenatali, sono assistite da un operatore sanitario qualificato durante il parto e ricevono cure post-partum. Nei paesi a basso reddito, solo il 40% di tutte le donne in gravidanza hanno le visite prenatali consigliate.

Ci sono anche fattori esterni che impediscono alle donne di ricevere o ricercare, comunque di accedere alle cure per la gravidanza e il parto e sono per esempio la povertà, la distanza, la mancanza di informazioni, le pratiche culturali e i servizi inadeguati.
Migliorare la salute materna è una delle massime priorità dell’OMS: le barriere che limitano l’accesso ai servizi per la salute materna di qualità devono essere identificate e affrontate a tutti i livelli del sistema sanitario.

L’OMS lavora per contribuire alla riduzione della mortalità materna aumentando le evidenze della ricerca, fornendo una guida clinica e programmatica basata sulle prove, sulla impostazione di standard globali, e sul supporto tecnico agli Stati membri.

L’OMS inoltre sostiene i trattamenti più accessibili ed efficaci, progetta materiali per la formazione e linee guida per gli operatori sanitari, e sostiene i paesi perché attuino politiche e programmi e monitorino i progressi.
Durante l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite 2015, a New York, il segretario generale Ban Ki-moon ha lanciato la Strategia Globale per le donne, Salute dei bambini e degli adolescenti, 2016-20.30. La strategia è una road map per l’agenda post-2015, come descritto dagli obiettivi di sviluppo sostenibile.
Con essa la comunità internazionale è chiamata in causa nello sforzo di porre fine a tutte le morti evitabili delle donne, dei bambini e degli adolescenti, anche attraverso la creazione di un ambiente in cui questi gruppi non solo possano sopravvivere, ma prosperare, e vedere i loro territori, la salute e il benessere trasformati.

Come parte della strategia globale e con l’obiettivo di porre fine alla morte materna evitabile, OMS sta lavorando con i partner per:

-affrontare le disparità di accesso e di qualità dei servizi per la salute riproduttiva, materna e neonatale;
-garantire la copertura sanitaria universale materna, e l’assistenza sanitaria neonatale;
-affrontare tutte le cause di mortalità materna, morbilità riproduttiva, malattia e disabilità correlate;
-rafforzare i sistemi sanitari per rispondere alle esigenze e alle priorità di donne e bambine;
– rendere certe le linee di responsabilità al fine di migliorare la qualità delle cure e l’equità.

Bibliografia

1. “Global, regional and national levels and trends in maternal mortalità between 1990 and 2015 with scenario based projections to 2030: a systematic analisys by the UN Maternal Mortalità Estimation Inter Agency Group”. Leontine Alkema et all Lancet 2016; 387:462-74
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/

3. http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/maternal_health/en/

Altri riferimenti per approfondire

Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care A guide for essential practice (3rd edition)

19 october 2015

WHO guidelines on Postnatal care of mother and newborn – Bernadette Daelmans

23 September 2015

WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections

28 September 2015

Recommentations for Augmentation of Labour

Highlights and key Messages from World Health Organization’s 2014 Global Recommendations

12 April 2015

WHO statement on caesarean section rates