Obiettivi di sviluppo del millennio: equità nell’accesso agli interventi essenziali per la salute materno-infantile

Vieri Lastrucci
(Centro di Salute Globale, Regione Toscana , AOU Meyer / Dipartimento di sanità pubblica, Università degli Studi di Firenze)

Maria José Caldés Pinilla
(Centro di Salute Globale, Regione Toscana , AOU Meyer)

A pochi mesi dalla fine del 2015 e quindi a pochi mesi dall’anno prefissato dalle Nazioni Unite per il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDGs: Millennium Development Goals), la comunità internazionale si trova a riflettere sui successi e i fallimenti registrati. Allo stesso tempo, il nuovo disegno strategico per l’agenda post 2015 sarà definito attraverso dei nuovi obiettivi, i cosiddetti Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDGs: Sustainable Development Goals), che andranno a riorientare gli sforzi internazionali. La salute materno-infantile è stata uno degli elementi centrali della strategia globale di sviluppo e senza dubbio continuerà ad esserlo anche in futuro. Questo periodo di transizione è il momento ideale per fermarsi ad analizzare in maniera approfondita i risultati fin qui ottenuti in questo settore e su cosa può e deve essere fatto in futuro.

Gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio 4 e 5 stabilivano come target da raggiungere entro il 2015 la riduzione della mortalità infantile e di quella materna rispettivamente di due terzi e di tre quarti rispetto a quelle registrate nel 1990 e l’accesso universale alla salute sessuale e riproduttiva. Attraverso dei report periodici, i cosiddetti Countdown report, sono stati costantemente monitorati i progressi ottenuti nei 75 stati che rappresentavano il 95% della mortalità materna e infantile a livello globale.

Come è possibile vedere nelle mappa 1 e 2, solo pochi stati del countdown raggiungeranno l’MDG 4 nel 2015 e ancora meno l’MDG 5. Sia per MDG4 che per MDG5 l’africa subsahariana è la regione più critica, dove si registrano tassi di mortalità più alti e, tranne poche eccezioni, progressi più lenti. Sebbene distante dai risultati prefissati, la mortalità infantile è diminuita in maniera sostanziale rispetto al 1990, con un calo della mortalità sotto i 5 anni di quasi il 50% (da 12,6 milioni di decessi sotto i 5 anni nel 1990 a 6,6 milioni nel 2012). Considerando il periodo 2000-2012, la mortalità infantile in media ogni anno si è ridotta del doppio rispetto a quanto registrato nel periodo 1990-99 (Riduzione mortalità infantile media annua nel periodo 2000-2012 vs periodo 1990-1999: 3,8% vs 1,9%). Tra le principali cause di mortalità infantile si trovano la malaria, le malattie respiratorie e la diarrea, morti in gran parte evitabili attraverso semplici interventi di prevenzione e cura. La mortalità neonatale (nei primi 28 giorni di vita), è quella che ha mostrato progressi più lenti, assumendo così un peso sempre più rilevante dei decessi sotto i 5 anni (il 44% di tutti i decessi sotto i 5 anni si verificano in epoca neonatale). I progressi registrati nella salute materna sono più lenti rispetto a quelli registrati per la salute infantile. Metà degli stati del countdown presentano ancora una mortalità materna elevata (300-400 /100.000 nati vivi) e 16 stati (tutti in africa subsahariana) continuano ad avere una mortalità materna molto elevata (> 500 /100.000 nati vivi). Globalmente la mortalità materna è scesa di circa il 40% tra il 1990 e il 2013 (da 380 a 210 /100.000 nati vivi). In media nel periodo 2000-2013 la mortalità materna si è ridotta ogni anno del 3,1%. La maggior parte dei decessi avvengono durante il parto o nell’immediato periodo dopo il parto, e sono principalmente riconducibili a cause prevenibili come ipertensione, emorragie e infezioni.

Indipendentemente dalla salute e dai progressi economici di ciascun stato, uno degli elementi essenziali per il miglioramento della salute materno infantile è la percentuale di popolazione raggiunta dagli interventi preventivi e curativi. Dal grafico 1 è possibile notare come, anche dopo aver aggiustato per Pil procapite, esista una forte correlazione inversa tra mortalità infantile e Compositive Coverage Index (indicatore che rappresenta la media pesata delle coperture per 8 interventi preventivi e curativi lungo il continuum delle cure materno infantili: bisogni di pianificazione familiare soddisfatti; assistenza al parto da personale qualificato; assistenza prenatale con personale qualificato; vaccinazione DTP3-tetano, pertosse e difterite tre dosi; vaccinazione per il morbillo; vaccinazione per la tubercolosi; terapia reidrante orale per i bambini con diarrea; ricerca di cure appropriate per la polmonite).

Una panoramica sull’accesso di bambini e donne ad un set di interventi efficaci negli stati del “countdown” (figura 1), interventi che idealmente dovrebbero essere disponibili per tutti mostra come ancora la copertura media per ciascun intervento è bassa, solo in pochi interventi si può notare una media superiore del 75%, vedi ad esempio l’assistenza prenatale (almeno una visita) e gli interventi legati alle vaccinazioni. Si nota inoltre una notevole differenza tra nazione e nazione nella popolazione coperta, anche negli interventi con un copertura media > 75% ci sono paesi che riportano coperture inferiori al 50% della popolazione. Concentrarsi solo sulle coperture medie a livello nazionale può mascherare grosse differenze nell’accesso ai servizi tra differenti gruppi di popolazioni all’interno del paese. Nella Figura 2 sono riportati per ciascun paese i risultati del Composite Coverage Index suddivisi per quintili di ricchezza. Il messaggio che si può evincere è chiaro, esistono delle profonde diseguaglianze non solo tra gli stati ma anche all’interno di ciascun singolo stato con le coperture che aumentano in maniera graduale nel passaggio dal quintile più povero a quello più ricco della popolazione. A seconda degli stati, il CCI nelle popolazioni più ricche varia da coperture di almeno il 60% fino a coperture superiori all’80%. Se tali livelli sono stati raggiunti per i più ricchi, allora deve essere possibile ottenerli per tutta la popolazione. Se prendiamo ad esempio la Nigeria il divario tra il quintile più ricco della popolazione e quello più povero è enorme, solo circa il 20% all’interno della popolazione più povera ha accesso agli interventi contro quasi l’80% degli appartenenti alla classe più ricca. Se andiamo a vedere la Figura 3. possiamo vedere come salendo dal quintile più povero al più ricco la percentuale di popolazione coperta da nessun o 1 intervento diminuisce da più del 80% nella popolazione più povera fino a meno del 10% nel quintile più ricco. E al contrario la popolazione coperta da almeno 5 interventi passa da meno del 5% nella classe più povera al 30% nella popolazione più ricca.

Analizzare le distanze nei tassi di copertura all’interno della popolazione può aiutare a pianificare approcci più efficienti per ridurre le diseguaglianze, si possono infatti evidenziare tre tipologie di diseguaglianze, che possiamo chiamare come diseguaglianze “lineari”, “verso il basso” e “verso l’alto” meglio evidenziate nella figura 2. In condizioni normali i paesi con bassi tassi di copertura tendono a mostrare una diseguaglianza verso l’alto, dove il quintile più ricco mostra coperture molto più elevate rispetto agli altri (ad esempio Bangladesh ed Etiopia nella figura 2). Con l’aumentare delle coperture si assiste ad un passaggio verso una diseguaglianza lineare, dove la distanza tra i gruppi è simile (Madagascar). Quando alti livelli di copertura sono raggiunti inizia ad apparire una diseguaglianza verso il basso, con i più poveri che restano indietro rispetto al resto (Bolivia).

Queste considerazioni risultano utili per individuare all’interno di ogni paese i gruppi target a cui rivolgere gli interventi. Infatti, in presenza di una diseguaglianza lineare risulta ancora necessario l’aumento delle coperture in tutta la popolazione, con un attenzione particolare ai poveri per evitare che il pattern si evolva verso una diseguaglianza “verso il basso”. Mentre quando siamo di fronte ad una diseguaglianza “verso il basso” concentrarsi sui più poveri diventa essenziale in quanto la maggior parte della popolazione ha già raggiunto livelli di copertura ragionevoli. Infine nel caso di una diseguaglianza verso l’alto occorreranno interventi il più ampi possibili, in quanto le coperture sono basse anche nei più ricchi.

Non solo i gruppi di popolazione ma anche analizzando più a fondo i risultati nelle coperture alla luce dei cambiamenti nel tempo che hanno registrato (Tabella 1), si possono delineare tre pattern di coperture distinti che aiutano a evidenziare dove ancora occorre concentrare gli sforzi. Il primo pattern mostra un alta percentuale di popolazione coperta nel periodo 2000-2007 (> 80%) e dei sostanziali progressi nel chiudere il gap rimanente alla copertura universale. Tale andamento si evidenzia per l’antenatal care (almeno una visita) e per gli interventi di vaccinazione. Il secondo pattern è rappresentato degli interventi in cui progressi in termini assoluti sono stati fatti (incrementi di circa il 20%), ma le coperture risultano essere ancora basse. Interventi in questa categoria includono il corretto trattamento della malaria, l’utilizzo di zanzariere trattate con insetticidi come protezione durante il sonno dei bambini, il trattamento preventivo intermittente della malaria per le donne in gravidanza. Il terzo e ultimo pattern è rappresentato da interventi la cui copertura è inadeguata e non ha mostrato incrementi significativi rispetto al periodo 2000-2007, tra questi troviamo l’assistenza al parto da personale qualificato, l’allattamento al seno fino al sesto mese, la ricerca di cure appropriate e trattamento per la diarrea e per la polmonite.

In conclusione, sebbene la maggior parte degli stati non raggiungeranno gli obiettivi 4 e 5 del millennio, i risultati del countdown mostrano come siano stati fatti progressi notevoli rispetto al 1990. Il notevole acceleramento dei progressi negli ultimi anni suggerisce come ulteriori miglioramenti siano possibili continuando e intensificando le azioni. Le diseguaglianze enormi non solo come outcome di salute ma anche come popolazione raggiunta degli interventi preventivi e curativi risultano essere sempre più pervasive e di ostacolo al miglioramento della salute riproduttiva, materna e infantile. Equità e lotta alle diseguaglianze dovranno essere quindi i punti di riferimento verso cui orientare gli sforzi globali. Garantire, cioè, che tutte le donne e i bambini ricevano i servizi di cui hanno bisogno è condizione sempre più necessaria al far si che i progressi fin qui ottenuti continuino e non si interrompano.