Profilo epidemiologico: Palestina

Anche quest'anno si terrà il CORSO DI PERFEZIONAMENTO «ECOGRAFIA E MALATTIE INFETTIVE NEI PAESI A RISORSE LIMITATE» organizzato dall'Università di Firenze. Il corso, in programma dall'11 al 14 giugno 2024, fornisce al personale che desideri inserirsi in programmi di cooperazione sanitaria conoscenze specifiche sull’utilizzo in loco
dell’ecografia come strumento diagnostico-clinico. Inoltre, la frequenza può essere utile per il personale sanitario che lavora nei
paesi ad elevate risorse a contatto con migranti e viaggiatori internazionali dove le malattie infettive emergenti e ri-emergenti sono oggi di frequente
riscontro e spesso non sufficientemente conosciute. I posti disponibili sono 20 in tutto per facilitare la partecipazione alle sessioni pratiche.

Download della locandina del corso

Il 30 gennaio viene celebrata la Giornata Mondiale per le Malattie Tropicali Neglette (NTDs), proclamata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2021 con l’obiettivo di stimolare una riflessione sulla sofferenza causata dalle NTDs, celebrare coloro che sono impegnati nella lotta a queste patologie, e raccogliere un sostegno di massa mirato al loro controllo, eliminazione ed eradicazione.

In base alla definizione dell’OMS, si tratta di un gruppo eterogeneo di (attualmente) venti malattie, molte delle quali a carattere infettivo, causate da virus, batteri, parassiti, funghi e tossine:
• ulcera del Buruli
• malattia di Chagas (tripanosomiasi americana)
• dengue
• dracunculosi (malattia del verme della Guinea)
• echinococcosi cistica ed alveolare
• trematodiasi alimentari
• tripanosomiasi africana umana (malattia del sonno)
• leishmaniosi
• lebbra (malattia di Hansen)
• filariosi linfatica
• micetoma, cromoblastomicosi e altre micosi profonde
• oncocercosi (cecità fluviale)
• rabbia
• scabbia e altre ectoparassitosi
• schistosomiasi (Bilharzia)
• elmintiasi trasmesse dal suolo
• teniasi e cisticercosi
• tracoma
• framboesia (treponematosi endemiche)
• avvelenamento da morso di serpente

Le NTDs sono presenti in tutto il mondo, infettando oltre un miliardo di persone e causando più di mezzo milione di morti l’anno. Sono diffuse soprattutto tra le popolazioni povere e marginalizzate delle aree tropicali e subtropicali, specialmente quelle rurali in cui vi è una scarsa presenza di sistemi sanitari.
Si tratta di malattie tendenzialmente croniche e disabilitanti, spesso associate a stigma ed esclusione sociale. Sono infatti responsabili di epidemie sinergiche che esacerbano le condizioni sociali e sanitarie delle popolazioni colpite, perpetuando cicli di malattia e povertà, e limitando le prospettive di sviluppo di intere comunità.

Nell’attuale scenario globale caratterizzato da crescenti flussi migratori, viaggi internazionali, movimentazione degli animali, commercializzazione internazionale di prodotti alimentari e cambiamenti climatici, le NTDs si sono diffuse in tutto il mondo allargano l’area di presenza e le abilità di insetti vettori, ospiti mammiferi e uccelli, capaci di diffondere questi patogeni.

In questo giorno oltre 100 monumenti nel mondo, inclusa la Mole Antonelliana di Torino, la Torre di Pisa, ed il Colosseo, insieme ad altri quali il campanile di Perth in Australia, la Tokyo Tower in Giappone, la Grande Muraglia Cinese, le Cascate del Niagara, le piramidi di Giza in Egitto, il Cristo Redentore a Rio de Janeiro saranno illuminati di viola e arancione per ricordare a tutti questo giorno e il suo significato.

Per avere più informazioni sul World NTD-day e su cosa sono le NTDs potete guardare il seguente link: https://worldntdday.org/learn-more/

Dal 6 al 23 marzo 2023 il Centro di Salute Globale ha condotto il monitoraggio delle attività afferenti al progetto “NicarAGUA: Qualità dell’acqua potabile e promozione della salute”. Il progetto, il cui capofila è il Comune di Livorno, è stato finanziato dall’Agenzia Italiana per la Cooperazione allo Sviluppo al fine di promuovere la salute e la qualità dell'acqua potabile in Nicaragua. Tra gli attori responsabili dell’implementazione delle attività si annoverano numerose istituzioni sia italiane che nicaraguensi, tra cui: Azienda Servizi Ambientali (ASA) S. p. A., Azienda USL Toscana Nordovest, Azienda Ospedaliera Meyer – Centro di Salute Globale Regione Toscana, Azienda USL Toscana Centro, Istituto di Ricerca sugli Ecosistemi Terrestri – Consiglio Nazionale delle Ricerche Pisa, Associazione Ita-Nica; tra i partner locali, invece, ci sono: Ministerio de la Salud Pública de la República de Nicaragua, Ministerio de la Educación de la República de Nicaragua, Instituto Nicaraguense de Seguridad Social, Centro Investigaciones Salud Trabajo y Ambiente – Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua León.

In Nicaragua l’accesso all’acqua è garantito soltanto parzialmente a causa di infrastrutture carenti, fattori ambientali avversi e fenomeni meteorologici estremi, e sono diffuse varie malattie derivanti dalla contaminazione batterica dell’acqua, malattie trasmesse da vettori (dengue, chikungunya, zika, malaria) e insufficienza renale. A partire dagli anni ’90 una particolare forma di Insufficienza Renale Cronica (IRC) denominata “nefropatia mesoamericana” (MeN) si è diffusa sulla costa pacifica di tutti i Paesi centroamericani, compreso il Nicaragua (dipartimenti di León, Chinandega e Rivas dove il clima è più caldo e secco). I pazienti sono più giovani rispetto a quanto si osserva in Europa, in maggioranza maschi e lavoratori agricoli. La progressione verso gli stadi più avanzati è molto rapida e non esiste correlazione con ipertensione o diabete. Si ipotizza un insieme di cause lavorative e ambientali in buona parte legate all’acqua: la disidratazione, forme di contaminazione dovute alla natura vulcanica del suolo o ad attività produttive (uso di pesticidi, inquinamento industriale), ma anche cause comportamentali come il consumo eccessivo di bevande gassate e zuccherate. Proprio per contribuire a ridurre la mortalità e morbilità derivanti da malattie correlate alla qualità dell’acqua, il progetto articola le proprie azioni a partire da quattro ambiti di intervento: disponibilità di acqua potabile (qualità e quantità), studio diagnostico e ricerca, prevenzione e sensibilizzazione, formazione verso medici e professionisti sanitari.

Il monitoraggio delle attività progettuali condotto dal Centro di Salute Globale è stato svolto in due distinti momenti: una fase preliminare, mirante all’analisi della documentazione disponibile presso gli uffici del soggetto capofila per un inquadramento generale del progetto e la definizione dei contenuti metodologici, e uno studio di campo, teso ad approfondire con la partecipazione di tutti gli attori coinvolti le principali lacune informative e il livello di raggiungimento degli obiettivi prefissati.

Lo studio di campo si è concentrato tra Managua, il Dipartimento di León e il Dipartimento di Chinandega, e ha coinvolto un totale di 113 persone, suddivise tra 16 riunioni tematiche con gli attori competenti, 16 interviste semi-strutturate e 4 Focus Group. Un’ulteriore metodologia utilizzata è stata l’osservazione partecipativa delle attività, in particolare quelle legate alle giornate di diagnosi su Insufficienza Renale Cronica e valutazione delle fistole nelle comunità, eseguite dai medici nefrologi italiani.

I quattro Focus Group sono stati indirizzati al personale sanitario beneficiario della formazione su Insufficienza Renale Cronica eseguita dai medici nefrologi italiani dell’ASL Nord Ovest, al personale docente coinvolto nella formazione/sensibilizzazione scolastica e ai collaboratori di Ita-Nica che supportano lo sviluppo delle attività legate alla scuola. L’obiettivo principale dei Focus Group è stato quello di discutere e valutare con i partecipanti l’andamento delle azioni progettuali alle quali hanno preso parte, ripercorrendo le fasi salienti dei processi operativi e soffermandosi su punti di forza e debolezza degli stessi. A tale attività hanno partecipato 40 persone (32 donne e 8 uomini) e sono durati in media un’ora e mezzo ciascuno.

Le interviste, come nel caso dei Focus Group, hanno avuto il principale obiettivo di riepilogare i tratti salienti delle attività in cui i partecipanti erano coinvolti e in particolare sono stati analizzati i seguenti punti:

1. Stato di avanzamento dell’attività di interesse
2. Comunicazione e gestione coordinata delle attività con gli altri attori coinvolti
3. Coinvolgimento dei beneficiari e importanza dell’azione per la popolazione beneficiaria
4. Punti di forza e debolezza dell’attività

I dati ottenuti dalle attività di monitoraggio sono stati elaborati e sono confluiti in un report, consegnato al capofila e ai partner del progetto. Una volta approvato da tutti i soggetti coinvolti, si procederà alla sua pubblicazione.

Le attività del progetto si stanno avviando verso la loro conclusione che, salvo imprevisti, è fissata per novembre 2023. Entro tale termine, il Centro di Salute Globale si occuperà di condurre un’ulteriore valutazione finale del progetto, tesa a definire il livello di raggiungimento degli obiettivi preposti e la qualità del lavoro svolto.

Si è da poco conclusa la prima missione operativa di Acquifera APS in Kenya, all’interno del progetto “Potenziamento dei servizi sanitari offerti dal Progetto Medico East Pokot”, finanziato dalla Regione Toscana e supportato dal Centro regionale di Salute Globale, in partenariato con Asl Toscana Centro e Somirenec NGO.

La missione, che ha come obiettivo il potenziamento del Barpello Dispensary, la clinica di salute dell’EPMP (East Pokot Medical Project), e l'approvvigionamento idrico sicuro per la struttura, si è svolta dal 13 al 23 maggio ed è stata molto ricca di attività e incontri.

Figura 1. Localizzazione di Barpello, East Pokot, Kenya

Durante la missione, il team composto da Niccolò Giordano, capoprogetto, la Dott.ssa Sonia Baccetti e la Dott.ssa Ostetrica Cinzia Frongia, si è incontrato con il personale sanitario e con i gruppi di donne in gravidanza e puerperio, con il fine di rilevare i punti di forza e di debolezza del Dispensary di Barpello – con particolare riguardo all’organizzazione della sala parto e alle attrezzature utilizzate – e di definire insieme alle donne beneficiarie gli argomenti formativi che verranno trattati durante la prossima missione, a partire dalle loro problematiche e da un’approfondita analisi del contesto e dei registri presenti nella clinica.

Il Dispensary, su cui gravava pesantemente l’assenza di un approvvigionamento sicuro di acqua, è ora fornito di una nuova cisterna dell’acqua e di un impianto di distribuzione che risponde alle esigenze idriche definite dal personale sanitario. Tuttavia l’acqua, proveniente dall’acquifero sottostante e estratta mediante pozzo profondo, è risultata essere contaminata da fluoruri, per cui sarà necessario installare un sistema di defluorizzazione. Il pozzo e il sistema di approvvigionamento e distribuzione idrica vengono gestiti direttamente dal Dispensary. Inoltre è stato effettuato un nuovo sopralluogo presso la sorgente perenne di Barpello, in disuso da anni, insieme a un idraulico e a due muratori della zona, in modo da discutere in situ su come realizzare la captazione idrica che servirà le 30 famiglie che vivono nei pressi.

Mitigata l’emergenza idrica, durante la missione ci si è potuti concentrare sull’aspetto sanitario del Dispensary e sulle problematiche relative alla salute delle donne in gravidanza e puerperio di Barpello, da cui è emerso che:

• Il personale del Dispensary (1 coordinatrice, 1 dottoressa, 2 infermieri, 1 tecnico di laboratorio e 1 community health worker) necessita di una formazione tecnica specifica riguardo a Igiene, Alimentazione e Organizzazione delle sale
• E’ stata visitata la nuova ala di maternità, ancora in costruzione.
• le donne del villaggio vivono in condizioni di isolamento e di vulnerabilità, a causa del contesto culturale (i pokot sono allevatori nomadi che praticano la poligamia e le mutilazioni genitali femminili), ambientale (assenza di acqua e cibo sicuro) e sociale (non esistono luoghi di aggregazione e le donne devono occuparsi della gestione domestica compresa la costruzione delle capanne). Addirittura sono stati registrati più casi di alcolismo tra le donne che tra gli uomini.
• L’alimentazione è un tema critico per la popolazione di Barpello, specialmente per le donne in gravidanza e per i neonati. Normalmente mangiano 2 volte al giorno (alle 7 e alle 19) assumendo porridge al mattino (uji) e polenta di mais bianco (ugali) la sera. Le proteine vegetali assunte sono rare perché i fagioli costano troppo, le uova sono oggetto di baratto con altre cose, non hanno patate, assumono miele quando è stagione di raccolta e latte di capra saltuariamente. Il regime alimentare migliora lievemente durante la stagione delle piogge quando viene effettuata la raccolta di frutta selvatica (disponibile all’incirca per due mesi all’anno) e radici.
• Sono poche, ancora, le donne in gravidanza che accedono al Dispensary. Dagli incontri con alcune di esse (circa 15, con un’età compresa tra i 14 e i 32 anni) e con lo staff del Dispensary si è constatato che le ragioni sono dovute a una concomitanza di fattori:
• Il tessuto sociale nel quale vivono le donne sembra essere caratterizzato da una discreta mancanza di sostegno da parte del nucleo familiare. Nonostante imperi la poligamia con un numero di spose proporzionale alla ricchezza maschile, molte donne vivono da sole in una capanna, da loro stesse costruita, eventualmente con i figli che dormono in una capanna antistante, con la necessità di procurarsi tutto ciò che serve per vivere (acqua, alimenti, bisogni di salute) completamente da sole. Ciò fa sì che, al momento del parto, non si possano allontanare dall’abitazione lasciando i figli da soli per 1 o 2 giorni e che quindi preferiscano partorire in “casa” assistite dalle TBAs (Traditional Birth Attendants) a fronte del pagamento di un compenso pari a una capra, senza le minime condizioni igienico-sanitarie.
• L’ospedale non fornisce alimenti alle donne prima, dopo e nei giorni successivi al parto ma solo alle persone denutrite per le quali è necessario un supplemento alimentare. Anche questo diventa motivo di rifiuto dell’ospedalizzazione. La fornitura dei pasti, secondo quanto riportato dalle donne incontrate, risulterebbe essere un grande incentivo ad effettuare un parto assistito da personale qualificato.
• Insufficienza di spazio e personale per il parto nell’ipotesi che si possano sovrapporre più nascite in un solo giorno. Il Dispensary dispone di 3 letti da parto disposti in 2 stanze.
• La quasi totalità delle donne è infibulata (riferita escissione del clitoride, delle piccole labbra e cucitura delle grandi labbra). Alcune donne sostengono che il parto in ospedale è più doloroso, nonostante la dottoressa abbia riferito che abitualmente effettuano l’episiotomia e l’episiorrafia successiva (questa non pare essere effettuata dalle TBAs).

I prossimi passi consisteranno nella programmazione delle modalità e contenuti dei corsi di formazione sulla Salute materno-infantile con i gruppi di donne della comunità, il personale sanitario della clinica e i volontari della comunità (Community Health Volunteers), che verranno realizzati durante la prossima missione, nell’autunno 2022.

Infine verranno seguite, se pur a distanza, le fasi conclusive di realizzazione della nuova ala di maternità e si provvederà all’analisi dei dati raccolti e digitalizzati dai registri cartacei presenti nel Dispensary, in particolare l’Antenatal care register 405 predisposto dal Ministero della Salute del Kenya che prevede la rilevazione dei dati anagrafici e sanitari della gestante.

Da alcuni anni l’Azienda USL Toscana Nordovest (e prima l’Azienda USL 6 di Livorno) sono impegnate in progetti di cooperazione sanitaria internazionale in Nicaragua che hanno per tema l’insufficienza renale cronica, patologia che su tutta la costa pacifica del Centro America si manifesta con caratteristiche peculiari -assumendo la denominazione di “Nefropatia mesoamericana” - e fa registrare un’alta prevalenza soprattutto tra i lavoratori del settore agricolo.

Gli ultimi progetti approvati, e tuttora in corso, sono il PIR 2020 della Regione Toscana “Rafforzamento dei servizi di assistenza sanitaria dedicata ai pazienti con Nefropatia Cronica in Nicaragua – 2° e 3° annualità” e il progetto “NicarAgua: Qualità dell’acqua potabile e promozione della salute”, che ha come capofila il Comune di Livorno ed è stato finanziato dall’AICS.

Questi progetti hanno come territori di destinazione i dipartimenti di León, Chinandega, Estelí e la Regione Autonoma Costa Caribe Sur, e sono caratterizzati da attività di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, tra le quali il miglioramento della qualità dell’acqua distribuita dai mini-acquedotti rurali, l’educazione sanitaria nelle scuole, studi epidemiologici sull’insufficienza renale cronica e la formazione del personale sanitario nicaraguense. La missione che si è appena conclusa ha permesso di dare continuità al lavoro avviato nei mesi scorsi.

Alla missione hanno partecipato il dr. Roberto Bigazzi, direttore emerito della Nefrologia dell’Ospedale di Livorno, il prof. Stefano Bianchi, presidente della Società Italiana di Nefrologia, la dr.ssa Giulia Boni Brivio, nefrologa, il sig. Mauro Rubichi, presidente dell’Associazione Ita-Nica di Livorno, Martina Cinelli, studentessa di medicina e volontaria dell’Associazione Ita-Nica, il Dr. Andrea Grillo, referente per la Cooperazione sanitaria internazionale dell’Azienda USL Toscana Nordovest e la dr.ssa Silvia Niccolini, infermiera coordinatrice.

Qui di seguito un riepilogo delle attività svolte.

Prevenzione primaria:

Per la parte relativa al miglioramento della qualità dell’acqua sono state firmate le convenzioni tra l’Associazione ITA-NICA e i dieci comuni del Dipartimento di León, e sono stati inviati in Nicaragua i fondi per l’acquisto di attrezzature per l’analisi dell’acqua e per la clorazione.

Sono stati raccolti circa 20 campioni di acqua (foto 10) negli acquedotti di Larreynaga e Condega (Estelí) per misurare la presenza di fluoro che secondo alcuni potrebbe essere tra le cause della malattia renale cronica. I risultati confermano la presenza del fluoro sia pure a livelli non altissimi.

Per quanto riguarda l’educazione nelle scuole, prosegue il programma di incontri con studenti, genitori e insegnanti, che ha già raggiunto quasi 2mila ragazzi sui 10mila previsti (foto 1 e 1b). Gli incontri sono incentrati sulla promozione di stili di vita corretti (soprattutto in termini di alimentazione).

Sono emersi anche problemi di sovrappeso e ipertensione che dimostrano quanto sia importante un’attività continuativa di educazione alla salute nelle scuole.

Prevenzione secondaria:

Durante le giornate di attività nelle scuole vengono effettuati esami delle urine per rilevare eventuali danni renali in fase iniziale (foto 2). Tutti gli studenti a cui era stata rilevata la presenza di proteine nelle urine sono stati sottoposti a visita specialistica con ecografia renale (foto 3) e in alcuni casi sono stati inviati alle strutture del servizio pubblico per essere seguiti con continuità. Nel corso di un incontro con l’Ospedale pediatrico “La Mascota” di Managua è stato concordato che i ragazzi minori di 15 anni con problemi renali potranno essere inviati a questa struttura e sottoposti a valutazione specialistica (foto 4).

Sono previsti due studi epidemiologici: il primo è uno studio su un campione di circa 30mila persone nei dipartimenti di León e Chinandega che oltre a stimare la prevalenza in numerose comunità di tutti i municipi permetterà di inserire in un protocollo di trattamento alcune migliaia di nuovi pazienti, in modo che la progressione della malattia sia arrestata o rallentata e non si arrivi agli stadi più avanzati dove è necessario il ricorso alla dialisi (un trattamento non sempre disponibile e molto costoso per il servizio sanitario). Sono state definite con il Dipartimento di pianificazione del Ministero della Salute le modalità di campionamento e lo screening dovrebbe iniziare a settembre.

L’altro studio epidemiologico previsto è uno studio caso controllo nel Municipio di Larreynaga, nel quale saranno coinvolti 120 casi e 120 controlli. Per selezionare il campione sono state svolte 5 “giornate del rene” (foto 5-8) nelle quali sono state convocate alcune centinaia di persone che avevano partecipato alla ricerca effettuata nel 2016. La partecipazione è stata di circa 250 persone. Anche in questo caso sono stati realizzati esami di urine, sangue, unghie (per accertare un’eventuale contaminazione da metalli pesanti) ed ecografie.

Molte persone che non erano state convocate hanno chiesto di effettuare il controllo e sono state aggregate al gruppo dei partecipanti. In Nicaragua i nefrologi sono pochi e non è cosa di tutti i giorni averne tre a disposizione nelle comunità rurali.

I risultati degli esami sono stati inviati ai centri di salute di riferimento in modo che chi necessita di un trattamento possa essere seguito.

Sempre in relazione allo studio caso-controllo si è svolta una giornata di formazione di un gruppo di 25 volontari (attualmente impegnati con il progetto scuole) (foto 9) che dovranno somministrare ai partecipanti dei questionari sui fattori di rischio a cui sono stati esposti e raccogliere campioni di acqua (foto10), vegetali e suolo nelle vicinanze delle loro abitazioni.

È previsto anche uno studio sugli animali per verificare se bovini e cani soffrono come gli esseri umani di patologie renali, cosa che rafforzerebbe l’ipotesi di una contaminazione di tipo ambientale. Durante la missione è proseguita la ricerca di fornitori che dispongano dei reagenti necessari alle analisi. L’avvio dello studio caso-controllo è previsto dopo la fine del progetto scuole.

Prevenzione terziaria:

Per i pazienti già in dialisi è stata allargata all’ospedale HEODRA di León l’attività di impianto di fistole arterio-venose che era iniziata alcuni mesi fa presso la clinica San José, sempre a León (foto 11). Le fistole permettono di evitare l’uso di cateteri che spesso provocano infezioni. Alcuni chirurghi locali grazie alla formazione sono ora in grado di effettuare queste operazioni autonomamente.

Formazione del personale:

Negli incontri introduttivi svoltisi nella missione di novembre 2021 con 700 operatori sanitari (foto 12a) erano stati concordati tutti gli argomenti da approfondire durante l’attività formativa on line. Ad oggi è stato completato l’inserimento di materiali sui temi prescelti nel portale Nefrochronica.com, creato specificamente per il progetto formativo. Nel portale i professionisti nicaraguensi oltre a consultare la documentazione possono interagire con i nefrologi italiani condividendo casi clinici ed esperienze. È in corso un’attività di promozione del portale anche in altri dipartimenti e in altri Paesi (per esempio Panama). L’obiettivo è quello di condividere anche le cartelle cliniche dei pazienti che saranno diagnosticati con lo screening epidemiologico.

Nel corso di riunioni conclusive il Ministero della Salute e altre autorità nicaraguensi hanno condiviso le azioni svolte e assicurato la massima collaborazione (foto 12b). Ha partecipato all’incontro anche il Dr. Luca Fabozzi, responsabile dell’AICS a Managua.

In occasione del World Malaria Day, che si terrà il 5 maggio 2022, la Società Italiana di Parassitologia (SOIPA) insieme all' Italian Malaria Network ha organizzato un evento scientifico dedicato ad alcuni importanti avanzamenti nello sviluppo di strumenti di controllo della malaria - in particolare riguardanti la lotta anti-vettoriale, il trattamento farmacologico preventivo e il vaccino RTS,S/AS01E recentemente approvato dall'OMS.

L'evento è previsto per le ore 15.00 sulla piattaforma webex e sulla pagina facebook della SOIPA.

Qui la locandina con tutti i dettagli.