Malattie Tropicali Neglette e salute globale

Le malattie tropicali neglette sono un gruppo di malattie infettive croniche che, sebbene diverse dal punto di vista nosologico, formano un gruppo unico in quanto tutte sono fortemente associate alla povertà, proliferano in ambienti con scarse risorse, specialmente in aree tropicali, tendono a coesistere e la maggior parte di esse sono malattie antiche che affliggono l’umanità da secoli. Esse potrebbero essere controllate, prevenute ed probabilmente eliminate utilizzando strategie efficaci, fattibili e con costi contenuti. Tuttavia sono state per lungo tempo trascurate nell’agenda politica mondiale.

La salute globale, discendendo dalla medicina tropicale, affonda parte delle sue radici nelle malattie tropicali neglette le quali, a loro volta, fanno parte a pieno titolo dell’area di interesse e di intervento della salute globale per diversi motivi. In primo luogo combattere le malattie tropicali neglette significa combattere la povertà, uno dei principali determinante della salute delle popolazioni. La lotta alle malattie neglette, a causa dei nuovi scenari epidemiologici dovuti a migrazioni e viaggi internazionali, richiede una visione innovativa transnazionale e un approccio multidisciplinare sia alle problematiche comunitarie che del singolo paziente. Per questo motivo risulta fondamentale l’intervento di numerose figure professionali dagli ambiti più disparati quali quello veterinario, agronomico, ingegneristico, e umanistico.

Autore: Lorenzo Zammarchi & Alessandro Bartoloni
Clinica Malattie Infettive, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università Degli Studi di Firenze, Largo Brambilla 3, 50134 Firenze, Italy.
Autore per la corrispondenza: Alessandro Bartoloni.

Definizione e caratteristiche comuni delle “malattie tropicali neglette”

Secondo il giornale PLoS Neglected Tropical Diseases, le malattie tropicali neglette (MTN) sono “un gruppo di malattie infettive croniche che promuovono la povertà, diffuse soprattutto in aree rurali e in aree urbane povere di paesi a basso e medio reddito”.¹ Sempre secondo lo stesso giornale, tali malattie “promuovono la povertà a causa del loro impatto sulla salute e lo sviluppo infantile, sulla gravidanza, sulla produttività degli adulti in età lavorativa e a causa del loro carattere stigmatizzante”.¹

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) “le MTN, sebbene diverse dal punto di vista nosologico, formano un gruppo unico in quanto tutte sono fortemente associate alla povertà, proliferano in ambienti con scarse risorse, specialmente in aree tropicali, tendono a coesistere e la maggior parte di esse sono malattie antiche che affliggono l’umanità da secoli”.²

L’OMS elenca alcune caratteristiche che accomunano tale malattie:²

• Rappresentano un indicatore di povertà delle popolazioni
• Colpiscono soprattutto popolazioni con basso livello di visibilità e con poco potere politico
• Tendono a non diffondersi geograficamente
• Causano stigma e discriminazione, soprattutto a discapito di ragazze e donne
• Hanno un importante impatto sulla morbosità e mortalità
• Sono trascurate dalla ricerca
• Possono essere controllate, prevenute e probabilmente eliminate utilizzando strategie efficaci, fattibili e con costi contenuti

Malattie tropicali neglette, quali sono?

L’OMS attualmente include nella lista delle MTN 17 patologie dovute a micro- o macro- parassiti secondo la classificazione di Anderson e May: ^2,3

• Malattie da microparassiti:
  • 1) a eziologia virale: dengue e rabbia;
  • 2) a eziologia batterica: tracoma, ulcera di Buruli, treponematosi endemiche e lebbra;
  • 3) a eziologia protozoaria: malattia di Chagas (MC), tripanosomiasi africana umana e leishmaniosi
  • Malattie da macroparassiti (a eziologia elmintica): cisticercosi, dracunculiasi, echinococcosi, filariosi linfatica, parassitosi da trematodi trasmessi dagli alimenti, oncocercosi, schistosomiasi e geoelmintiasi

  A queste patologie l’OMS affianca alcune altre “condizioni neglette” (otite media cronica suppurativa, micetoma, nodding syndrome, podoconiosi, scabbia, morso di serpente, strongiloidiasi)⁴, mentre secondo altre fonti, come la rivista PLoS Neglected Tropical Diseases, la lista delle MTN è ancora più estesa.¹

   

  L’origine dell’espressione “malattie tropicali neglette”

  L’origine dell’espressione “malattie tropicali neglette” è relativamente recente.

  Risale infatti ai primi anni 2000 la comparsa del termine “malattie neglette” nei titoli di alcuni lavori scientifici ad indicare alcune malattie infettive e tropicali scarsamente o per niente considerate dalla ricerca farmacologica a causa della mancanza di interessi da parte dell’industria farmaceutica.⁵ Poco più tardi, nel 2002, Medici Senza Frontiere organizzò una conferenza con lo scopo di sottolineare la necessità di sviluppare e distribuire nuovi farmaci per queste patologie stressando la necessità di creare delle partnership pubblico-privato per tale scopo.^5,6 L’anno successivo nascevano la “Drugs for Neglected Diseases” initiative⁷ e la Foundation for Innovative New Diagnostics, quest’ultima grazie ad un rilevante impulso economico della Bill & Melinda Gates Foundation.^5,8 Il primo articolo a riportare per intero l’espressione “Neglected Tropical Diseases” nel titolo fu pubblicato su PLoS Medicine nel 2005 a firma di Molineux, Hotez e Fenwick.⁹ In questo, e in alcuni altri articoli usciti poco dopo, gli autori discutono riguardo la possibilità di implementare programmi di controllo per le MTN basati soprattutto sulla distribuzione su larga scala di farmaci e di come integrare questo tipo di intervento a fianco dei programmi di controllo per le così dette “big three“, ovvero malaria, tubercolosi e HIV/AIDS, che godevano da tempo di maggiore attenzione sulla scena mondiale, essendo già state citate come target nel 2000 nei Millennium Development Goal (soltanto malaria e HIV/AIDS) e nel 2002 nel Global Fund.^10,11

  Nello stesso anno, l’OMS istituiva il “Department for Control of Neglected Tropical Diseases”, mentre nel 2007 usciva il numero inaugurale di PLoS Nglected Tropical Diseases, un giornale on-line ad accesso libero dedicato al tema.¹²

  Malattie tropicali neglette, impatto ed epidemiologia

  Le MTN sono endemiche in 149 paesi, dei quali almeno 100 sono endemici per due malattie e 30 paesi endemici per sei o più patologie.²

  Secondo alcuni autori se queste malattie vengono considerate collettivamente, il loro impatto in termini di “disability-adjusted life year” o DALY (pari a 56,6 milioni di DALY) può addirittura superare quello di malaria (46,5 milioni di DALY) e tubercolosi (34,7 milioni di DALY ) ed avvicinarsi a quello dell’HIV (84,5 milioni di DALY). ¹³

  Per quanto riguarda la distribuzione geografica delle MTN, un recente editoriale di Hotez ha indicato dieci “regioni calde” dove queste malattie hanno un impatto predominate. Nelle Americhe ci sono tre zone in cui si concentrano tali patologie, ovvero Brasile e regione Amazzonica, il Gran Chaco e mesoamerica e Texas. In queste regioni sono ampiamente diffuse dengue, MC (anche detta tripanosomiasi americana), cisticercosi, geoelmintiasi e, in alcune aree della costa atlantica, schistosomiasi.

  L’Africa Sub-Sahariana rappresenta la regione con la maggiore diffusione di MTN. All’interno dell’Africa, l’autore riconosce tre aree maggiormente colpite: la Nigeria, che è senz’altro la nazione con il maggior numero assoluto di casi, seguita dalla Repubblica Democratica del Congo e dalle vicine nazioni dell’Africa Centrale e dai paesi del Sahel. In Asia e Oceania sono tre le aree ampiamente colpite dalla MTN, ovvero la Papua Nuova Guinea e l’Indonesia, l’India e il Sud-Asia e la Cina. Infine anche il Medio Oriente è considerato una “regione calda” per la discreta diffusione di molte patologie tra cui schistosomiasi, tracoma, leishmaniosi e geoelmintiasi.

   

  Cosa si sta facendo per contrastare le malattie tropicali neglette?

  La lotta alle MTN vede impegnati un’ampia platea di partner che da tempo collaborano offrendo donazioni, finanziamenti, risorse, expertise, tempo ed energie per sviluppare, mettere in atto e ampliare strategie di intervento adeguate. Tra questi vi sono agenzie governative, fondazioni private e multinazionali farmaceutiche. ¹⁴

  L’attuale piano dell’OMS per il controllo delle MTN prevede l’utilizzo integrato di cinque diverse strategie.^2,15

  La prima è la chemioterapia preventiva. Questa strategia prevede la distribuzione di farmaci su larga scala a favore di popolazioni ad alto rischio. Tali farmaci hanno un’attività antimicrobica estremamente potente e un ottimo profilo di tollerabilità per cui possono essere somministrati senza che sia stata eseguita una diagnosi clinica. Il costo di tali farmaci è basso, alla luce delle ingenti donazioni fornite da alcune case farmaceutiche. Lo scopo di tale strategia è doppio: da un lato prevenire danni a lungo termine che queste malattie possono provocare se restano non trattate e dall’altro ridurne la trasmissione. I farmaci chiave per la chemioterapia preventiva sono albendazolo, mebendazolo, praziquantel, ivermectina, dietilcarbamazina e azitromicina. Le malattie bersaglio di tale strategia sono filariosi, oncocercosi, geoelmintiasi, schistosomiasi e tracoma.

  La seconda strategia è la diagnosi e il trattamento intensivo dei casi. Tale strategia mira alla diagnosi precoce nei singoli individui malati con lo scopo di prevenire o trattare eventuali complicanze. Questo intervento è particolarmente utile per quelle patologie per cui non può essere utilizzata una terapia preventiva dato che i farmaci disponibili hanno una tossicità non trascurabile. Tra le patologie oggetto di questo intervento di sono MC, tripanosomiasi africana umana, leishmaniosi, lebbra e treponematosi endemiche.

  La terza strategia è rappresentata dal controllo vettoriale. Infatti diverse MTN, tra cui dengue, MC, tripanosomiasi africana umana, filariosi linfatica e oncocercosi, vengono trasmesse da insetti vettori, mentre elmintiasi come schistosomiasi, dracunculiasi e treponematosi alimentari necessitano di molluschi o crostacei che funzionano da ospiti intermedi per completare il loro ciclo vitale. Tale strategia, che include anche un oculato impiego di pesticidi, deve essere integrata con competenze che esulano dall’ambito strettamente sanitario, richiedendo la collaborazione dei settori agricolo e ingegneristico.

  La quarta strategia è costituita dal miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie. Questo tipo di intervento è forse il più importante ed è sinergico con quelli precedentemente elencati. In assenza di un corretto approvvigionamento idrico e smaltimento dei liquami, la chemioterapia preventiva, estremamente efficace nei confronti delle geoelmintiasi, rischia di diventare inutile in quanto i soggetti tendono a reinfettarsi rapidamente essendo esposti a un ambiente contaminato.

  La quinta e ultima strategia è costituita da azioni di salute pubblica veterinaria. Molte delle MTN, tra cui cisticercosi/teniasi, echinococcosi, tripanosomiasi africana umana, MC, rabbia, leishmaniosi, trematodosi alimentari, hanno una componente zoonotica, ovvero possono essere trasmesse all’uomo da animali vertebrati (direttamente o indirettamente tramite un vettore). Inoltre tali patologie, influenzando la salute del bestiame da allevamento, possono condizionare il benessere di comunità la cui economia che dipende fortemente da esso.

  Occorre anche rimarcare l’importanza della ricerca scientifica, notoriamente carente se non del tutto assente in questo contesto, quale strumento essenziale per ottenere dati epidemiologici, fondamentali per pianificare e monitorizzare interventi specifici, nonché per sviluppare nuovi strumenti diagnostici, preventivi (ad esempio vaccini) e terapeutici.

  Malattie tropicali neglette e salute globale

  Secondo gli autori che per primi hanno tentato di darne una definizione, la salute globale “deriva dalla salute pubblica e dalla salute internazionale che a sua volta deriva dall’igiene e dalla medicina tropicale”.¹⁶ Gli stessi autori definiscono la salute globale come “un’area di studio, ricerca e pratica che pone come priorità il miglioramento della salute e il raggiungimento dell’equità in salute per tutti in tutto il mondo. La salute globale enfatizza questioni di salute transnazionale, i loro determinanti e le possibili soluzioni; coinvolge numerose discipline all’interno e al di là delle scienze biomediche promuovendo la collaborazione interdisciplinare; è una sintesi tra prevenzione a livello di popolazione e cura del singolo individuo”.¹⁶

  La salute globale, discendendo dalla medicina tropicale, affonda quindi parte delle sue radici nelle MTN le quali a loro volta, fanno parte a pieno titolo dell’area di interesse e di intervento della salute globale per una serie di motivi.

  In primo luogo la lotta alle MTN contribuisce in parte a ridurre le disparità in salute tra le popolazioni che ne sono afflitte e quelle che non ne sono colpite e a mitigare la povertà nelle regioni dove esse sono diffuse, che rappresenta il più distale, ma forse più importante determinante della salute.

  Le MTN, sebbene abbiano tra le loro classiche caratteristiche quella di tendere a non diffondersi geograficamente, in realtà a causa dei fenomeni migratori e dei viaggi internazionali, stanno assumendo giorno dopo giorno un ruolo sempre più di primo piano anche nei paesi così detti non endemici rappresentando quindi una “questione di salute transnazionale”.¹⁷

  I governi e gli operatori sanitari dei paesi non endemici sono spesso scarsamente consapevoli e poco preparati nei confronti di tali patologie per cui sono frequenti i casi di mancata o errata diagnosi e di gestione subottimale.¹⁸ In alcuni casi si possono avere limitati, ma preoccupanti, casi di trasmissione autoctona all’interno di un paese non endemico come verificatosi ad esempio per MC, dengue, schistosomiasi e cisticercosi. ^19-22

  In armonia con i principi stessi della salute globale, la gestione delle MTN richiede un approccio multidisciplinare che, per quanto riguarda le strategie di controllo a livello di comunità, possono riguardare, oltre la medicina, scienze come l’entomologia, la veterinaria, l’agricoltura e l’ingegneria, mentre per quanto riguarda la gestione clinica esse investono varie branche di specializzazioni sia mediche che chirurgiche nonché scienze più prettamente umanistiche come l’antropologia e la sociologia.

  Infine, sempre in linea con i principi della salute globale, gli interventi per il controllo delle MTN come la chemioterapia preventiva o la diagnosi e trattamento intensivo dei casi, favoriscono sia l’individuo, nel quale viene ridotto il rischio di sviluppare la malattia grazie ai farmaci, ma anche la comunità in quanto essa trae giovamento dalla cura dell’infezione dei soggetti malati poiché viene ridotto il reservoir dell’infezione.

   

   

  Bibliografia

   

  1. PLoS Neglected Tropical Diseases. PLOS Neglected Tropical Diseases Journal Scope. Available at http://www.plosntds.org/static/scope.action. Accessed August 3, 2014, 2014.
  2. World Helath Organization. Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases. First WHO report on neglected tropical diseases. 2010.
  3. Anderson R, May R. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford, Oxford University Press. 1991.
  4. World Health Organization. The 17 neglected tropical diseases. consultato il 13/08/2014; http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/en/.
  5. Utzinger J, Becker SL, Knopp S, et al. Neglected tropical diseases: diagnosis, clinical management, treatment and control. Swiss medical weekly. 2012;142:w13727.
  6. Nelson K. Stimulating research in the most neglected diseases. Lancet. Mar 23 2002;359(9311):1042.
  7. Trouiller P, Olliaro P, Torreele E, Orbinski J, Laing R, Ford N. Drug development for neglected diseases: a deficient market and a public-health policy failure. Lancet. Jun 22 2002;359(9324):2188-2194.
  8. Steverding D. A new initiative for the development of new diagnostic tests for human African trypanosomiasis. Kinetoplastid biology and disease. 2006;5:1.
  9. Molyneux DH, Hotez PJ, Fenwick A. “Rapid-impact interventions”: how a policy of integrated control for Africa’s neglected tropical diseases could benefit the poor. PLoS medicine. Nov 2005;2(11):e336.
  10. United Nations – The General Assembly. “United Nations Millennium Declaration”. 8 settembre 2000; http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.pdf. Accessed 13 agosto 2014.
  11. Our History – The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Accessed 13 agosto 2014; http://www.theglobalfund.org/en/about/history/.
  12. Hotez P. A new voice for the poor. PLoS neglected tropical diseases. 2007;1(1):e77.
  13. Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, Ottesen E, Ehrlich Sachs S, Sachs JD. Incorporating a rapid-impact package for neglected tropical diseases with programs for HIV/AIDS, tuberculosis, and malaria. PLoS medicine. Jan 2006;3(5):e102.
  14. World Health Organization. Sustaining the drive to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Second WHO report on neglected tropical diseases. 2013.
  15. World Health Organization. ACCELERATING WORK TO OVERCOME THE GLOBAL IMPACT OF NEGLECTED TROPICAL DISEASES. A ROAD MAP FOR IMPLEMENTATION. 2012.
  16. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, et al. Towards a common definition of global health. Lancet. Jun 6 2009;373(9679):1993-1995.
  17. Norman FF, Perez de Ayala A, Perez-Molina JA, Monge-Maillo B, Zamarron P, Lopez-Velez R. Neglected tropical diseases outside the tropics. PLoS neglected tropical diseases. 2010;4(7):e762.
  18. Zammarchi L, Strohmeyer M, Bartalesi F, et al. Epidemiology and management of cysticercosis and Taenia solium taeniasis in Europe, systematic review 1990-2011. PloS one. 2013;8(7):e69537.
  19. Benjamin RJ, Stramer SL, Leiby DA, Dodd RY, Fearon M, Castro E. Trypanosoma cruzi infection in North America and Spain: evidence in support of transfusion transmission. Transfusion. Sep 2012;52(9):1913-1921; quiz 1912.
  20. Tomasello D, Schlagenhauf P. Chikungunya and dengue autochthonous cases in Europe, 2007-2012. Travel medicine and infectious disease. Sep-Oct 2013;11(5):274-284.
  21. Holtfreter MC, Mone H, Muller-Stover I, Mouahid G, Richter J. Schistosoma haematobium infections acquired in Corsica, France, August 2013. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2014;19(22).
  22. Schantz PM, Moore AC, Munoz JL, et al. Neurocysticercosis in an Orthodox Jewish community in New York City. The New England journal of medicine. Sep 3 1992;327(10):692-695.