Disuguaglianze e determinanti sociali della salute

In Europa si va sempre più affermando il concetto di salute come chiave per lo sviluppo umano, sociale ed economico di un paese. Questo implica un nuovo approccio alle politiche per la salute nei prossimi anni. L’ufficio Europeo dell’OMS ha intrapreso proprio questo lavoro di revisione e di aggiornamento delle politiche per la salute, basandosi su importanti evidenze scientifiche. Gli obiettivi fondamentali sono il promuovere la salute e ridurre le iniquità di salute e rafforzare la “governance” per la salute. Sono state anche individuate quattro aree di azione prioritaria: investire in salute attraverso un approccio life-course; affrontare le sfide per la salute; rafforzare i sistemi socio-sanitari ed aumentare le capacità per rispondere ad emergenze di salute pubblica; creare ambienti favorevoli alla promozione della salute ed a comunità resilienti. Questi obiettivi si possono raggiungere agendo sui determinanti sociali ed ambientali della salute che vanno ben al di là dei tradizionali fattori di rischio delle malattie o dei comportamenti individuali. Questi determinanti includono il livello di istruzione, del reddito, dell’occupazione, dell’ambiente di lavoro e di vita, e della qualità dei servizi. E’ su tutti questi che bisogna operare mediante un approccio intersettoriale e coinvolgendo in maniera sinergica vari segmenti della società.

PROMUOVERE LA SALUTE DELLA POPOLAZIONE E RIDURRE LE DISUGUAGLIANZE ATTRAVERSO I DETERMINANTI SOCIALI DELLA SALUTE

Autore: Erio Ziglio e Flavio Lirussi
Ufficio per gli investimenti per la salute e lo sviluppo, Organizzazione Mondiale della Sanità, Ufficio Regionale per l’Europa, Venezia

Corresponding author: Dr. Flavio Lirussi
Consultant WHO European Office for Investment for Health and Development

Il contesto

La salute della popolazione è sensibilmente migliorata in tutta Europa negli ultimi decenni. Nel contempo sono aumentate le disuguaglianze o “iniquità di salute” nei 53 stati membri che compongono la Regione Europea dell’OMS (per un totale di circa 900 milioni di persone). Attualmente l’aspettativa di vita in Europa varia considerevolmente, con un divario di 17 anni per gli uomini e 12 per le donne. Queste differenze seguono un gradiente sociale ben definito e ormai ampiamente documentato scientificamente. Per esempio i livelli di equità ed efficaci allocazioni di risorse per i sistemi sociali e sanitari si associano ad una vita più lunga e più sana. In Europa si potrebbe parlare anche di un gradiente geografico della salute con miglioramenti riscontrabile andando da est a ovest, e viceversa, si osserva una sempre minore aspettativa di vita mano a mano che si procede dal versante occidentale a quello orientale (che comprende anche alcune repubbliche asiatiche), dove i servizi sanitari ed in genere le capacità di rispondere ai bisogni di salute delle popolazioni non sono ancora completamente sviluppati.

Simili iniquità si registrano anche all’interno dei singoli paesi o perfino in una stessa città, anche se appartiene ad uno dei paesi più economicamente sviluppati[1]. La crisi economico-sociale degli ultimi anni ha inoltre aggravato ulteriormente queste disparità e a soffrirne di più, in termini di salute e benessere, sono naturalmente i gruppi più vulnerabili – i più poveri, i senza lavoro, le minoranze etniche, ecc. A questo scenario, va aggiunto un importante corollario: esiste la consapevolezza, basata su una chiara evidenza scientifica, che queste iniquità di salute sono moralmente ingiuste ed inaccettabili, ma soprattutto sono evitabili.

Che cosa fare dunque per minimizzare, se non eliminare, queste disuguaglianze di salute in Europa? Negli ultimi anni l’OMS ha concentrato i propri sforzi proprio su queste sfide ed ha proposto degli approcci innovativi e delle raccomandazioni “ evidence-based” raccolte in varie importanti pubblicazioni: Health 2020, Governance for health in the 21st century, the Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region. Nei paragrafi che seguono cercheremo di riassumere i principi ed i concetti fondamentali che stanno alla base di queste linee guida.

Salute 2020

Salute 2020[2] (Health 2020) offre un quadro di riferimento per affrontare i grandi cambiamenti dell’inizio del nuovo millennio: riduzione della natalità, invecchiamento della popolazione, il fenomeno della migrazione, le aspettative dei cittadini in tema di salute, e soprattutto l’affermarsi del concetto di salute come leva per lo sviluppo umano, sociale ed economico di un paese.

Gli obiettivi principali sono due: 1) promuovere la salute e ridurre le iniquità e 2) rafforzare la “governance” per la salute. Sono state anche individuate quattro aree di azione prioritaria trasversale: investire in salute attraverso un approccio life-course; affrontare le sfide per la salute; rafforzare i sistemi socio-sanitari ed aumentare le capacità per affrontare emergenze di salute pubblica; creare ambienti favorevoli alla promozione della salute ed a comunità resilienti (Figura 1).

Il primo obiettivo è fortemente legato ai determinanti sociali ed economici della salute: in pratica si tratta delle condizioni socio-economiche ed ambientali in cui le persone nascono, crescono, lavorano ed invecchiano. I fattori che più influenzano lo stato di salute (accanto al patrimonio genetico ed all’accesso a sistemi socio-sanitari di qualità) sono quindi il livello di istruzione, il reddito, l’occupazione, l’ambiente in cui si lavora e si vive quotidianamente. C’è ormai un’ampia evidenza scientifica che conferma che agendo su questi fattori si può migliorare lo stato di salute di un individuo e di una popolazione e contemporaneamente ridurre le disuguaglianze di salute che penalizzano soprattutto le fasce di popolazione più svantaggiate. Il contenuto innovativo a livello di salute pubblica proposto da Salute 2020 riflette quindi un approccio di tipo olistico per quanto riguarda la persona, e di tipo multisettoriale per quanto attiene alle politiche di promozione della salute: raggiungere un più alto livello di istruzione, sostenere il reddito e l’occupazione, migliorare le realtà abitative, gli spazi per le attività ricreative ed i trasporti, e l’ambiente naturale circostante, sono tutti interventi che vanno nella direzione indicata da Salute 2020, ma che vanno ben al di là del settore sanitario in senso stretto.

Se è vero, infine, che la salute è anche il risultato di scelte individuali (dieta, attività fisica, fumo, alcol, ecc) , il favorire la creazione di condizioni sociali, economiche ed ambientali (cosiddette strutturali) che inducano l’individuo a scelte “sane” è essenziale per promuovere la salute del singolo e di una comunità.

Naturalmente anche il sistema sanitario ed i servizi sanitari influenzano la salute, ed infatti il rafforzamento dei programmi di salute pubblica rappresenta il secondo pilastro di salute 2020. Anche in questo campo Salute 2020 propone un approccio innovativo: bisogna senza dubbio potenziare la sanità pubblica e garantire sistemi sanitari centrati sulla persona, che siano universali, equi, sostenibili e di elevata qualità. Si deve passare dalla visione tradizionale di servizi sanitari basati su solo su cura, trattamento e riabilitazione, al rafforzamento dei programmi di prevenzione e soprattutto di promozione della salute coinvolgendo, come sopra descritto, più settori.

La governance per la salute

La intersettorialità è uno degli elementi chiave della moderna “governance” per la salute. Il concetto di governance per la salute (governance for health) supera di molto l’adozione di interventi per “governare” o rafforzare i sistemi sanitari (health governance). Implica invece un’azione congiunta e coordinata tra il settore sanitario e i settori non sanitari, che devono “remare” nella stessa direzione. L’approccio intersettoriale deve riguardare tutte le politiche ai vari livelli di governo: internazionali, nazionali, regionali e locali. L’altro elemento è la cooperazione tra il settore pubblico ed il settore privato, ed il sempre maggiore coinvolgimento del cittadino e della società civile nelle scelte che riguardano la salute ed il benessere, ovvero quello che secondo gli autori anglosassoni viene definito come il “whole-of-society approach”[3].

 La “European review” dei determinanti sociali della salute

Un ulteriore supporto alla nuova politica per la salute in Europa contenuta in Salute 2020, proviene da un’altra recente pubblicazione dell’OMS (2013): la Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region[4]. Questo documento ribadisce con forza i concetti sulla salute già esposti in Salute 2020, ma approfondisce alcuni aspetti relativi alla riduzione delle iniquità di salute e propone degli ulteriori interventi non solo di salute pubblica, ma anche di macro-economia e di coinvolgimento della società.

Visto il mantenersi ed anzi l’allargarsi delle iniquità di salute nella Regione europea, gli interventi devono mirare ad innalzare lo stato di salute dei più svantaggiati a livello di quello di chi sta meglio. Ugualmente, è necessario concentrare le risorse sui paesi che presentano più basse aspettative di vita e servizi sanitari meno efficienti, per cercare di portarli a livello dei paesi con i migliori indicatori di salute. Per raggiungere questi obiettivi sono necessarie due diverse strategie: all’interno di ogni singolo paese, agire sui determinanti sociali della salute, e a livello transnazionale, intervenire sulle cause delle disuguaglianze tra i paesi.

In base ad un’ampia evidenza scientifica, le raccomandazioni della review e le aree di intervento sono state raggruppate in quattro temi principali: il life-course, azione a livello della società, il contesto macro economico ed i sistemi integrati.

1. L’approccio life-course afferma che è necessario innanzi tutto assicurare “un buon inizio” ad ogni bambino. Questo richiede sistemi di protezione delle donne, della maternità e delle nuove famiglie nonché strutture per garantire un’adeguata assistenza nei primi anni di vita e la possibilità di istruzione per tutti i bambini negli anni successivi. L’enfasi sulla prima infanzia non deve sminuire interventi in età adulta, lavorativa, o diretti agli anziani. In particolare è importante diminuire lo stress da lavoro, ridurre al massimo il periodo di non occupazione con programmi di reinserimento nel mercato del lavoro, ed affrontare le cause dell’isolamento sociale, tutte situazioni associate ad un deterioramento dello stato di salute.
2. Un adeguato sistema di protezione sociale che garantisca coesione sociale e responsabilità reciproca, è uno degli strumenti più potenti per raggiungere uno stato di equità di salute. Gli interventi devono mirare ad accrescere la percentuale di popolazione che partecipi alle scelte che riguardano la salute e la loro stessa vita. Secondo il concetto di “empowerment”, ciò si ottiene mettendo in atto dei meccanismi che permettano di essere “in controllo” delle scelte stesse, creando delle comunità resilienti e costruendo partnership con vari segmenti ed attori della società.
3. L’aspetto macro-economico è di grande attualità in quanto la crisi economica che perdura in molti stati europei ha certamente degli effetti sulla salute. Le conseguenze sociali e sulla salute di rigide misure di austerità adottate da alcuni paesi devono essere tenute presenti nel rivedere le politiche fiscali ed economiche in Europa a breve e medio termine. In particolare, è necessario sostenere programmi di protezione sociale e della salute, soprattutto nei paesi in cui la spesa per questi settori è al di sotto della media europea. Una ricerca condotta in 18 paesi dell’Unione Europea ha dimostrato una relazione lineare inversa tra spesa sociale e mortalità: più si spende in “social welfare”, minore è la mortalità. Inoltre l’investimento in protezione sociale sembra particolarmentre efficace nel ridurre la mortalità per tutte le cause e quella legata all’abuso di alcol ed alle malattie cardiovascolari[5].
4. L’ultimo aspetto, quello dei sistemi integrati, si riferisce in realtà alla “governance” per la salute e quindi al raggiungimento o mantenimento dello stato di salute attraverso gli approcci “whole-of-government” e “whole-of society”. Questo richiede una maggiore coerenza nell’azione dei governi a tutti i livelli (sopranazionale, nazionale, regionale e locale), ma soprattutto un’azione coordinata che riguarda le politiche per la salute, gli investimenti per la salute, ed i servizi sociali e sanitari, ed una partnership sempre più stretta tra il settore pubblico, privato e quello del volontariato.

In conclusione, agire sui determinanti sociali permette di migliorare la salute ed il benessere delle popolazioni e di ridurre le disuguaglianze della salute. Per raggiungere questi obiettivi è importante rafforzare i sistemi socio-sanitari, ma anche creare le condizioni economiche, sociali ed ambientali per essere in controllo della propria salute.   Infine, una raccomandazione generale è quella di favorire la partnership e la collaborazione tra vari segmenti ed attori della società, ed a vari livelli di governo, considerando la salute come un importante fattore in tutte le politiche proposte. La salute come diritto umano fondamentale ed elemento chiave per le politiche di sviluppo presenti e future.

Bibliografia

[1] Global Commission on the Social Determinants of Health. Final Report. OMS, Ginevra, 2008

[2] Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publications/2013/health-2020.-a-european-policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century

[3] Governance for health in the 21st century. WHO/Europe 2012

[4] Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region. WHO/Europe 2013

[5] Stuckler D et al, Budget crises, health, and social welfare programmes. BMJ, 341; 77-79, 2010